手消毒的意义、方法及效果

手消毒是利用化学品或其他方法消灭手部大部份微生物，使常见的致病细菌数目减少到安全的水平。然而，与杀菌相比，部份细菌孢子、过滤性病毒、肺结核菌及真菌等都有机会未能消灭。

大量资料显示，保持手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。特别是ICU院内感染比普通病房高，其感染环节复杂，医护人员包括护工的手在诊疗护理过程中与危重病人接触的机率最高。

有文献报道，在一般护理操作中，手部细菌污染数量一般为(103-105)cfu/cm2;工作繁忙时，手部细菌量成倍增加，护士为患者吸痰手沾细菌达106cfu/cm2，给患者清洗会阴手污染细菌多达1010cfu/cm2以上。医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%，ICU工作人员中革兰阴性杆菌携带率可达80%以上。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。

在国外，手消毒以75%的酒精为介质，工艺流程为：感应给皂机洗手→水龙头冲洗→感应式烘干→感应式手消毒，手消毒设备基本安装在车间而不是洗手池旁。小部分企业的消毒流程为：感应给皂机洗手→水龙头冲洗→感应式手消毒→感应式烘干，大部分企业采用盆浸泡消毒手部。前者无任何二次污染，后者二次污染概率极高。

国内受二次污染的原因是：

①干手机自身极易受微生物污染，吹出低于60℃热风可能含有细菌;

②干手后，在进入车间过程中也易受二次污染;

③采用盆浸泡消毒手部，原本需持续浸泡3min方达到预期灭菌效果，但上班时人员集中，大多员工只能象征性地共用一盆消毒水浸一下，消毒时间没保障，且多人重复使用，最终导致消毒水浓度不够反而成了污染源。

国外不受二次污染的原因是：

①干手后消毒，避免消毒液受手上水滴稀释影响，手部消毒相对彻底;

②手消毒后直接进入车间，手上携带消毒液到车间后正好挥发完，恰好抑制进入车间过程中的细菌二次污染;

③此流程为减少生产车间人员流动、30min～60min手部重新消毒及离开岗位再次回到原岗位手部必须消毒提供了理论支持。

目前，外科手消毒最常采用两种方法。

1、先刷洗后消毒手、臂法

取无菌刷蘸肥皂液，按指尖、手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的顺序刷洗3遍，每遍3min，共约10min。每遍刷完用流水冲净，冲洗时由手、上臂至肘部淋下，洗刷完用无菌毛巾由手至肘部擦干，然后将双手和前臂浸入消毒液内5min，用无菌毛巾擦干或晾干。

2、消毒剂刷洗手、臂法

此法的顺序为：直接将适量消毒液置于掌面相互搓擦→手指交叉掌心对手背搓擦，双手交换进行→手指交错掌心对掌心搓擦→双手互握互搓指背→一指于握拳状的另一手掌中搓擦，双手交换进行→一手指尖于另一手掌搓擦，双手交换进行，时间约为3min。用流动水冲洗干净后再取适量消毒剂涂擦手和前臂约1min，晾干。

该方法不仅简化了消毒步骤，而且与传统的手消毒相比大大节省了术前准备时间。但英国医院感染控制部门对护士洗手技术的调查表明，80%的护士洗手时忽略了部分手的表面，56%的护士忽略了拇指部分。我国卫生部对医院的抽样调查发现，护士洗手时常漏洗拇指及指间。

理想的化学消毒剂应具备如下特点：

①对于各种微生物(包括病毒、真菌和芽孢等)均有杀灭作用。

②作用迅速，能在短时间内彻底杀灭所有病原体。

③作用持久，能在较长时间内发挥灭菌效用，以保证在整个操作期间病原体不能生长和繁殖(理想的作用时间应在6h以上)。

④刺激性小且无过敏反应，医务人员易于接受。

⑤与其他物品或消毒剂不产生拮抗作用。

⑥使用方便，价格低廉。

目前，医院外科消毒最常用的手消毒剂有以下3种。

1、碘类消毒剂

碘类消毒剂中首选0.5%～1.0%碘伏。碘伏是碘与表面活性剂(如聚乙烯吡咯烷酮)的不定型络合物(PVP-Ⅰ)，由于表面活性剂为载体且有助溶作用，使80%～90%的碘伏溶液可逐渐解聚释放出游离碘，从而延长碘的杀菌作用。

碘伏在pH值为酸性和中性时对革兰阳性和阴性细菌及其繁殖体、芽孢、真菌孢子有不同程度的杀灭作用，且有机物对它的影响小(有效碘 2000mg/L)，但有报道认为，使用含淀粉的纱布会降低碘伏溶液中的有效碘含量。

2、醇类消毒剂

醇类消毒剂包括70%～75%的乙醇和50%～70%的异丙醇，对革兰阳性、阴性细菌敏感。一些欧洲国家含醇类产品被认为是最常使用的外科手消毒剂，但在美国，因为它的易燃性和皮肤刺激性而较少使用。

3、胍类消毒剂

胍类消毒剂中首选氯己定(双氯苯双胍己烷)，氯己定对革兰阳性细菌的杀灭作用较革兰阴性细菌大。前者属于高度敏感，而对亲水性病毒、抗酸菌和芽孢无杀灭作用。因此氯己定属于低效消毒剂。

有机物与pH值都对氯己定的杀菌作用有影响，pH在5.5～8.0时有杀菌活性，偏碱性时活性最强;pH值高于8时，杀菌活性降低。阴离子去污剂、0.1%以上的肥皂与氯己定有拮抗作用而削弱了其杀菌作用。

国内、外现较多使用乙醇和氯己定的复方，如4%葡萄糖氯己定的70%醇溶液或0.5%氯己定的70%醇溶液。实验证明，60%异丙醇和0.5%氯己定的70%醇溶液与7.5%碘伏或4%葡萄糖氯己定相比，具有持久、协同抗菌作用，更易被外科手术医护人员所接受。

除了正确选用消毒剂外，对于用消毒剂刷洗手、臂法来说，细菌量的减少还取决于消毒剂的使用量。

为探讨手卫生方法的改进措施，比较了医务人员最常使用的洗手和卫生手消毒两种手卫生方法的效果。

1、比较方法

随机选择临床医师、护理人员80人，手部无血液或其他体液等肉眼可见污染物。分为洗手组和手消毒组两组，每组40人，在手卫生处置前后分别采样。依照2009年《医务人员手卫生规范》中手卫生效果的监测方法进行。

洗手组使用肥皂洗手，按“六步洗手法”揉搓15s后，在流动水下冲洗30s，待自然干燥后采样。手消毒组使用无菌速干手消毒剂，按“六步洗手法”进行揉搓，待自然干燥后采样。被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指屈面从指根到指尖往返涂擦2次，涂擦面积约30cm，涂擦过程中同时转动棉拭子，将棉试子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

将采集的标本试管在旋涡混合器上混匀，用无菌吸管采集标本1ml，接种于灭菌平皿，平皿内加入已融化的45～48℃琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固后，置37℃温箱培养48h，计数菌数。手卫生处置后，细菌总数≤10cfu/cm2为合格。

本洗手前后和手消毒前后菌数比较采用配对t检验，洗手与手消毒两组间比较采用独立样本t检验。

2、比较结果

洗手后细菌数较洗手前显著下降(P 0.05)，手消毒后细菌数较手消毒前显著下降(P 0.05)，洗手效果与手消毒效果比较，手消毒效果优于洗手效果(P 0.05)，差异均有统计学意义(下表)。

3、结果讨论

结果显示，肥皂洗手合格率为80%，手消毒合格率为92.5%，在预防医源性感染中仍存在很大隐患。

主要是医务人员洗手方法不规范;担心频繁洗手和使用含醇的快速于消毒剂会对皮肤产生刺激;人员配置不足，工作忙，缺乏手卫生的风险意识;手卫生设施设备不齐全，手触式水龙头足洗手过程中污染的重要部位;肥皂易滋生细菌，特别足在潮湿的情况下更为严重;很多基层医院科室没有配备下手用品，还住重复用毛巾擦手。

应完善手卫生设施，在条件允许的情况下，增加医务人员洗手池;改固体肥皂为抗菌皂液;改用一次性擦手纸巾;替换接触式水龙头为感应式水龙头;配备快速手消毒剂。

以《医院感染管理规范》、《医疗机构医务人员手卫生规范》为依据，根据不同工作性质制定相应的教育、培训与监督计划，通过制度和规范要求工作人员提高手卫生的执行率，并推广和促进手卫生习惯。

从医务人员手卫生的重要性，洗手指征，洗手及手消毒的方法步骤，加强对基层医务人员的培训和指导，帮助医务人员正确掌握手乍的具体方和要求，使医务人员真正从思想上提高对手卫生重要性的认识，在行动上加强洗手的自觉性。定期或不定期埘务人员的手卫生进行检查督导。